| ▼基本情報欄 ※ホームページに記載する情報の元となります |
| ★★ 社名/屋号/店名等＊ |
（漢字 / 例：アイプロ企画）
（ふりがな / 例：あいぷろきかく） |
| ★ 事業内容 |
（全角1000文字まで） |
| ★ 創業時期＊ |
西暦年 月 |
| 代表者 |
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| ★ 所在地＊ |
郵便番号： -
都道府県：
都道府県以下の住所：
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| 電話番号 |
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| FAX番号 |
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| メールアドレス |
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| ホームページ |
現在ホームページをお持ちの方は、差し支えなければ教えてください。
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| ▼ご担当者連絡先欄 ※制作に関するやりとりをするご担当者について記入ください |
| ★★ ご担当者氏名＊ |
（漢字 / 例：山田 太郎）
（ふりがな / 例：やまだ たろう） |
| ★ ご担当者メールアドレス＊ |
（確認用） |
| ★ ご担当者連絡先＊ |
電話番号：
携帯電話PHS等：
（＊電話番号、携帯電話PHS等のいずれかは必ずご記入ください。） |
| ご担当者住所 |
（上の所在地以外の連絡先を希望する場合のみ、
郵便番号および住所をご記入ください。） |
| ▼お申し込み内容欄 |
| ★ お申し込みパッケージ＊ |
おまかせパック |
| オプションの希望 |
ドメイン取得・サーバー手配代行
サブドメイン一時利用
お問い合わせフォームＣＧＩ設置
地図作成 |
| ★ お申し込み番号＊ |
ご案内しているキャンペーン番号、またはコチラを入力してください。
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★ 作成したいページの
レイアウトとタイトル指定＊
※特にご希望がなければ、利用レイアウトに「−おまかせ−」を選択してください |
作成したいページをＭＡＸ１０ページまで指定してください。
利用できるレイアウトについては <ページレイアウト一覧> を参照ください。
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| ★ デザイントーン＊ |
以下のキーワード（デザイントーン）より、
希望するイメージに近いもの を ３〜５つ程度 選択してください。
以下のキーワード（デザイントーン）より、
避けたいイメージ を すべて 選択してください。
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| ★ 配色の希望＊ |
希望する色合いに近いものを次の中からひとつ選択してください。
※具体的な希望や補足がありましたら、以下の欄に記入してください。
（全角500文字まで） |
| ★ ロゴの有無＊ |
既存の御社ロゴ利用 新規作成を希望 ロゴは表示しない |
| ★ その他のご希望 |
レイアウト・デザイン・配色やその他のご希望など、補足がありましたら
以下の欄に記入してください。
（全角1000文字まで） |